Tydzień wiedzy o AZS i łuszczycy: Łuszczyca interdyscyplinarna

Prof. dr hab. n. med. Joanna Maj, konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii i wenerologii

Łuszczyca występuje na całym świecie. Szacuje się, że dotyczy ok.1 – 3 % populacji. W Polsce na łuszczycę choruje ponad milion osób. Przebieg kliniczny choroby jest niemożliwy do przewidzenia, między innymi z powodu jej  złożonej patogenezy.

Łuszczyca jest przewlekłą, niezakaźną, zapalną chorobą skóry, a czasami także stawów, uwarunkowaną genetycznie z wielogenowym modelem dziedziczenia. Klinicznie charakteryzuje się występowaniem ciemnoczerwonych, pokrytych srebrzystą łuską grudek, które zlewając się ze sobą, tworzą większe ogniska. Zmiany chorobowe mogą także zajmować skórę głowy owłosionej i płytki paznokciowe. Jest to choroba o etiologii wieloczynnikowej, a o jej wystąpieniu decyduje interakcja czynników genetycznych, środowiskowych, immunologicznych oraz psychosomatycznych.

Poznanie podłoża immunologicznego zmieniło koncepcję klasyfikacji łuszczycy z  choroby dotyczącej jedynie skóry na schorzenie związane z dysregulacją układu odpornościowego sterowanego przez cytokiny . Dzisiaj łuszczycę zalicza się do przewlekłych zapalnych chorób ogólnoustrojowych (CISD- chronic inflammatory systemic disease). Obecnie istnieją bezsporne dowody na to, że proces zapalny w łuszczycy ma charakter ogólnoustrojowy. Choroba, poprzez wydzielanie cytokin prozapalnych, współistnieje  z licznymi zaburzeniami metabolicznymi między innymi z insulinoopornością, zakrzepowym zapaleniem żył, chorobą niedokrwienną serca, miażdżycą, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią. Łuszczyca może także współistnieć z chorobami autoimmunologicznymi, między innymi z chorobą Crohna – zapalną chorobą jelit. U pacjentów stwierdza się częstsze występowanie incydentów sercowo – naczyniowych CVD ( Cardio-Vascular Disease ). Szczególnie wysokie ryzyko  wystąpienia takich dolegliwości obserwuje się u osób z łuszczycą stawową. Z kolei u  pacjentów z ciężkimi postaciami łuszczycy plackowatej zanotowano częstsze incydenty migotania przedsionków oraz powikłań zakrzepowo – zatorowych. Dlatego też bardzo ważne jest wczesne podjęcie działań terapeutycznych i edukacyjnych, a także wczesnej diagnostyki przez lekarzy medycyny rodzinnej, w celu eliminacji czynników ryzyka miażdżycy. Z tego też  powodu dermatolog staje się lekarzem interdyscyplinarnym.

W patogenezie miażdżycy i powikłań sercowo-naczyniowych odgrywają rolę podobne mediatory zapalenia, stąd częste współistnienie tych chorób. Te same cytokiny prozapalne  między innymi TNF-a, INF-gamma, IL-1, IL-6,  IL-17A mają znaczącą rolę w patogenezie łuszczycy i otyłości. W ostatnich latach ustalono, że otyłość predysponuje do łuszczycy, a łuszczyca do otyłości. Otyłość ma także  istotny wpływ na leczenie łuszczycy, tj. wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań związanych ze stosowaniem leczenia systemowego, zmniejszoną skutecznością tego leczenia, zwiększeniem kosztów leczenia lekami biologicznymi.

Szczególną postacią łuszczycy jest łuszczyca stawowa. Częstość występowania łuszczycowego zapalenia stawów (PSA) u pacjentów z łuszczycą wzrasta z czasem trwania choroby. U 84% pacjentów zmiany skórne wyprzedzają pojawienie się zmian stawowych, średnio o 10 – 12 lat. Bardzo istotne dla przyszłości pacjenta jest wczesne wykrycie  tej postaci choroby, która nieleczona może doprowadzić nawet do trwałego inwalidztwa. Szacuje się, że nawet około 30% pacjentów łuszczycowych odwiedzających poradnie dermatologiczne, ma nierozpoznane PSA.

We wszystkich postaciach łuszczycy istotną rolę odgrywają czynniki indukujące chorobę, do których należą infekcje bakteryjne, wirusowe, grzybicze , czynniki fizyczne, chemiczne,  a także nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu. Do czynników prowokujących wysiew zmian łuszczycowych należą także leki, o czym powinni pamiętać przede wszystkim lekarze medycyny rodzinnej. Wśród leków, które mają udowodniony wpływ na indukowanie choroby lub zaostrzają jej przebieg wymienia się często stosowane w leczeniu zaburzeń rytmu i nadciśnienia tętniczego inhibitory konwertazy angiotensyny , beta – blokery oraz wiele innych.

Istotnym czynnikiem prowokującym wystąpienie lub zaostrzenie łuszczycy jest stres, który wpływa na procesy chorobowe poprzez modulowanie osi podwzgórze – przysadka – nadnercza i uwalniane neuropepdy. Dotychczasowe badania wskazują, że skórę , układ nerwowy i hormonalny oraz odpornościowy należy traktować kompleksowo.

Niezależnie od postaci łuszczycy jakość życia pacjentów  jest znamiennie obniżona. Z przeprowadzonych badań wynika, że łuszczyca powoduje pogorszenie jakości życia zarówno w aspekcie fizycznym jak i psychicznym, w stopniu większym niż cukrzyca, nowotwory złośliwe lub zawał mięśnia sercowego.

Choroby skóry stanowią szczególną grupę schorzeń, które negatywnie wpływają na jakość życia pacjentów oraz ich rodzin. Z jednej strony poprzez świąd i ból, nawrotowe zmiany skórne wymagające stałego leczenia są niezwykle uciążliwe dla pacjentów, z drugiej strony widoczne zmiany skórne , często traktowane przez otoczenie jako zakaźne , utrudniają relacje społeczne, stają się przyczyną cierpienia psychicznego i często depresji. Dlatego bardzo ważne są wszelkie akcje, które pomogą przybliżyć społeczeństwu istotę chorób dermatologicznych, a zarazem będą wspomagały pacjentów, których nie można pozostawić bez kompleksowej opieki lekarzy internistów, specjalistów medycyny rodzinnej, psychologów i oczywiście dermatologów.