Mniejszy uraz, zero blizn

Iza Szumielewicz

Rozmowa o histerektomii z prof. dr. hab.n.med. Włodzimierzem Baranowskim, Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Co to jest histerektomia?

Histerektomia to usunięcie macicy z przydatkami (jajniki i jajowód) lub bez nich.

Jakie są wskazania do tego zabiegu?

Wskazania generalnie dzielimy na nieonkologiczne i onkologiczne. Jeśli chodzi o nieonkologiczne, to najczęstszym schorzeniem, które powoduje konieczność usunięcia macicy są mięśniaki macicy. Oprócz tego może to być śródmaciczna endometrioza, nie reagujące na leczenie farmakologiczne krwawienie z macicy. Jeśli chodzi o wskazania onkologiczne, to są to nowotwory obejmujące macicę, a więc rak szyjki macicy, rak trzonu macicy, ale również schorzenia przydatków, a więc rak jajowodu i rak jajnika.

Ile takich zabiegów rocznie wykonuje się w Polsce?

W skali roku wykonuje się ok. 55 tysięcy usunięć macicy – z obu wskazań.

Jakimi metodami można ten zabieg przeprowadzić?

Są tak zwane drogi dostępu. Najbardziej klasyczną drogą dostępu jest operacja drogą przezbrzuszną, a więc z przecięciem powłok brzusznych. W przypadkach nieonkologicznych stosuje się najczęściej bardziej kosmetyczne cięcie poprzeczne, a przypadku schorzeń onkologicznych preferowaną drogą dostępu jest cięcie od spojenia łonowego w kierunku pępka, czasami jeszcze powyżej pępka. To są duże operacje onkologiczne. Ale mamy też alternatywne drogi; histerektomię można wykonać metodą laparoskopową. W ten sposób minimalizujemy uraz; wykonujemy malutkie nacięcia w pępku i po obydwu stronach powyżej spojenia łonowego. Trzecią drogą dostępu jest droga przezpochwowa, która wydaje się najmniej inwazyjna. Po takim zabiegu nie ma żadnych blizn.

Jakie są ograniczenia metod mniej inwazyjnych?

Ograniczenia wynikają z kilku czynników. Po pierwsze w sytuacji bardzo dużych zmian drogą wyboru będzie droga brzuszna. Ale większość pacjentek operowanych z powodów nieonkologicznych może być operowana zarówno drogą laparoskopową jak i drogą przezpochwową. Oprócz ograniczeń stricte medycznych problemem są też, niestety, umiejętności zespołu operacyjnego. Metody minimalnie inwazyjne wymagają znacznie większych umiejętności i specjalistycznego sprzętu. Lekarze powinni pogłębiać swoją wiedzę poprzez szkolenia na temat alternatywnych wobec klasycznej metody sposobów dostępu i operowania.

Porównajmy metodę klasyczną i waginalną: rodzaj znieczulenia, długość trwania zabiegu, ewentualne komplikacje okołooperacyjne…

Przy drodze przezpochwowej preferowane jest znieczulenie podpajęczynówkowe. W przypadku drogi brzusznej takie znieczulenie też może być stosowane, ale jest ono mniej komfortowe dla operatora ze względu na pracę jelit pacjentki. Dlatego w większości ośrodków droga brzuszna oznacza podanie znieczulenia ogólnego z intubacją. Droga klasyczna- niezależnie od rodzaju nacięcia – wymaga zwykle więcej czasu operacyjnego. Oczywiście, wiąże się ze znacznie większym urazem tkankowym, ponieważ przechodzimy przez powłoki brzuszne. Taki zabieg wiąże się też z większą utratą krwi i większym ryzykiem powikłań. Droga przezpochwowa to dla pacjentki minimalny uraz i minimalna utrata krwi, jak również – o dziwo – mimo że pole operacyjne jest wąskie, to mniejsze ryzyko powikłań ze strony narządów sąsiadujących, nawet u takich pacjentek, które wcześniej przeszły operacje brzuszne.

Jakie są odczucia bólowe pacjentek po operacji drogą brzuszną, a jakie po operacji przez pochwę?

W przypadku operacji drogą przezpochwową, gdzie jest tylko jedna rana (w szczycie pochwy) odczucia bólowe pacjentki są znacznie mniejsze niż w przypadku operacji przezbrzusznych, gdzie mamy kombinację dwóch uszkodzeń operacyjnych – zszycia szczytu pochwy i powłoki brzusznej, i to właśnie ten drugi czynnik wpływa w zasadniczy sposób na ból pooperacyjny. Jest on nieporównywalnie większy.

Rozumiem, że analogiczna różnica jest w tempie dochodzenia do pełnej sprawności po zabiegu…

Z reguły, jeśli nic się nie dzieje, pacjentka po operacji przezpochwowej wypisywana jest ze szpitala w pierwszej lub drugiej dobie po operacji, a do pełnej aktywności życiowej wraca mniej więcej po dwóch tygodniach. Z kolei po operacji brzusznej pacjentki z reguły są wypisywane w czwartej lub piątej dobie, a do pełnej aktywności życiowej wracają po czterech-sześciu tygodniach.

Metoda waginalna jest mało popularna w Polsce. Ilu lekarzy ją wykonuje?

Ta metoda jest stosowana w bardzo nielicznych ośrodkach, w bardzo małym zakresie. Mówimy, oczywiście o pacjentkach, które są operowane nie z powodu wypadania ścian pochwy i macicy, ale z powodu np.  mięśniaków macicy. Odsetek tych operacji wykonywanych drogą pochwową ogółem to znacznie poniżej 10 procent. Światowa Organizacja Zdrowia i wszystkie towarzystwa ginekologiczne, afiliowane najczęściej w krajach zachodnich wskazują na to, że drogą pierwszego wyboru powinna być droga przezpochwowa. Dopiero kiedy z punktu widzenia medycznego ta droga byłaby niewłaściwa lub niemożliwa, należy rozważyć alternatywne rozwiązania, a więc drogę laparoskopową i na końcu drogę klasyczną. Mała popularność metody waginalnej w pewnym sensie wynika z bariery mentalnej. Oczywiście, ze względu na ograniczone pole operacyjne na początku technicznie jest nieco trudniejsza niż operacja drogą klasyczną, ale po odpowiednim wyszkoleniu i uzupełnieniu instrumentarium, np. o systemy zamykania naczyń ta technika mogłaby być znacznie powszechniej stosowana.